История болезни по дерматовенерологии

Костно-мышечная система

Травмы и переломы костей отсутствуют. Деформаций не выявлено, суставы обычной конфигурации, левый голеностопный сустав отечен. В суставах сохранена активная и пассивная подвижность. Кожные покровы над суставами обычной окраски. Мышцы развиты хорошо, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен.

Органы дыхания

Осмотр

Форма грудной клетки цилиндрическая, правая и левая половины симметричны, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ребра в боковых отделах грудной клетки имеют умеренно косое направление. Надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Межреберные промежутки прослеживаются. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Соотношение вдоха\выдоха одинаковое.

Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация

Болевые точки не обнаружены. Грудная стенка эластичная. Голосовое дрожание на передней, боковой, задней поверхности грудной клетки не изменено, на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии над передними, боковыми, задними отделами лёгких перкуторный звук легочный, на симметричных участках одинаковый. Гамма звучности над передними, задними отделами легких распределена правильно.

Аускультация

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония сохранена.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивание в области сердца, видимая пульсация в области сердца и надчревная пульсация не определяются. Верхушечный толчок и толчок правого желудочка не пальпируются. Дрожание в области основания сердца отсутствует. Болевые точки при пальпации не выявлены.

Перкуссия сердца

Границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные.

I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, громче, чем II тон, совпадает с пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон.

II тон лучше выслушивается на основании сердца, выслушивается после короткой паузы, громче, чем I тон, выше по тональности, менее продолжителен, чем I тон. Шумы не определяются.

Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, пульс ритмичный, не учащен (72 удара в минуту), стенка сосуда эластичная.

Артериальное кровяное давление 120/90 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Осмотр

Полость рта: язык обычной величины, влажный, сосочковый слой выражен слабо, язык чистый, глоссита, язв, трещин не выявлено. Имеются кариозные изменения зубов, зубы не подвижны, протезы отсутствуют. Десны бледно- розовые, безболезненные, некрозы, изъязвления, гнойные выделения отсутствуют. Мягкое и твердое небо бледно-розовые, налет отсутствует, дужки обычной формы, не гиперемированы. Миндалины не увеличены, розовой окраски, не выходят за край язычка, содержимое лакун не определяется. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.

Живот

Живот выпячен равномерно, левая и правая половины симметричны. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не напряжен, грыжевые выпячивания не определяются. Рубцовые изменения и грелочная пигментация не выявлены. Наличие свободной жидкости в брюшной полости, метеоризм и перистальтические движения кишечника не определяются.

Кишечник

Глубокая пальпация невозможна по причине беременности.

Печень

Видимое увеличение печени и ее пульсация не определяются. Верхняя граница абсолютной тупости печени находится на уровне VI ребра, нижняя граница совпадает с краем реберной дуги по срединно- ключичной линии. По срединной линии нижняя граница абсолютной тупости печени располагается на уровне границы верхней и средней трети, левая граница не выходит за пределы левой парастернальной линии.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: 9х9х10

Пальпация

Нижний край печени не выходит из- под края рёберной дуги, край печени закруглённый, ровный, гладкий, безболезненный, эластичный.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание не нарушено. Преобладает дневной диурез. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Правая и левая почки в положении лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Вторичные половые признаки развиты достаточно.

Нервно-психический статус

Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6 7

Узнайте немного больше

Кожный покров
На границе соприкосновения с внешней средой у животных исторически образовался кожный покров-защита от различных воздействий. Кожа покрывает всё тело человека (кожа образует внешний покров организма, площадь которого у взрослого человека достигает 1,5-2 ...

Роль игр для закрепления звуков Р, Ръ и Л, Лъ
С рождения ребенка окружает множество звуков: речь людей, музыка, шелест листьев, щебетание птиц и т. п. Но из всех звуков, воспринимаемых ухом ребенка, лишь речевые звуки, и то только в словах, служат целям общения его со взрослыми, средством передачи различной инфор ...