История болезни - желчнокаменная болезнь

СОЭ 31 мм/час

18.10.99

Свертываемость по Сухареву: начало 3´ 5´´, конец 4´ 20´´

ПТИ 90%

УЗИ брюшной полости. 12.10.99.

Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Наличие камней в желчном пузыре от 3ммX5мм до 10ммX8мм. Увеличение желчного пузыря и его деформация. Обострение хронического калькулезного холецистита.

ЭКГ.

Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый., правильный.

Клинический диагноз: Желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании жалоб на

тяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область. Колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи ,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.

Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Так же на основании данных анамнеза : наличия нескольких приступов колющей боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадирующих в поясницу, которые возникали после эмоционального напряжения или после приема жирной пищи. Приступы сопровождались подъемом температуры до 38, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, пожелтением склер и кожи.

На основании инструментальных исследований: УЗИ – наличие камней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит.

На основании лабораторных исследований:

; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ. На основании этих данных можно поставить дагноз: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.

Дифференциальный диагноз.

Проводится между предполагаемом заболевании, язвенной болезнью 12-перстной кишки и острым панкреатитом.

Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают в периодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте. В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.

У курируемого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы ( см.выше), что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И наконец обнаружение при УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.

Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы , не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.

Этиология и патогенез.

Субстратом возникновения желчно-каменная болезни являются конкременты желчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина, кальция. Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи. В случае нашего пациента основной причиной по-видимому является нарушение обмена веществ, а именно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи.

План лечения.

Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.

1. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.

2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).

3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).

4. Азитромицин.

5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.

6. Ограничить прием пищи, щелочное питье.

Дневник курации.

02.09.2002.

Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.

Перейти на страницу: 1 2 3 4 5

Узнайте немного больше

Причины долголетия
В конце 60-х годов американская научная корпорация «Ренд» предсказывала увеличение продолжительности жизни человека к 2020 г. на 50 лет, а другая корпорация, «Смит и Френч», подобный рост предусматривала даже к середине 90-х годов нашего столетия. Группа исследователе ...

История развития судебной медицины в России и за рубежом.
Медицинские знания применялись при осуществлении правосудия уже в древности. Так, ещё Гиппократ изучал такие вопросы, как установление аборта и срока беременности, жизнеспособности недоношенных младенцев, тяжести и смертельности различных повреждений и др. Уже в те времена в ...