ABLB

Хаус в 1964 году предложил усовершенствованный транслабиринтный доступ, который впервые был применен еще в начале века. Но всвязи с невозможностью обеспечения достаточной декомпрессии, четкого определения границ опухоли из-за узкой операционной раны, часто развивающегося кровотечения из сигмовидного синуса, высокой вероятности заноса инфекции из ячеек лабиринта, доступ был охарактеризован как «наиболее трудный и опасный путь» (Кушинг, 1913). Усовершенствованная методика Хауса заключалась в резекции сосцевидного отростка до границы сигмовидного синуса. При этом визуализировался канал лицевого нерва, удалялись все полукружные каналы, резецировалась верхняя стенка внутреннего слухового прохода до уровня луковицы яремной вены. Однако из-за узости операционной раны все равно возникали трудности при попытке отделения опухоли от ствола мозга. Для решения этой проблемы в 1966 году Хаус предложил комбинированный доступ, при котором использовался транслабиринтный подход к внутриканальной части опухоли и субокципитальный подход к части опухоли, расположенной в ММУ. В результате применения микрохирургических методов летальность при операциях в ММУ снизилась практически до нуля, а критерием качества операции в настоящее время является не летальность, а сохранность функции V,VII,VIII черепных нервов. Большинство авторов в настоящее время считают возможным сохранение слуха при опухолях размерами менее 20 мм. Так, в исследовании Hecht, 1997, было показано, что при опухолях менее 1.5 см сохранение слуха наблюдается у 50% пациентов, а при опухолях более 1.5 см – только у 16%.

В настоящее время существует 2 основных метода хирургического лечения неврином слухового нерва – интракапсулярное и тотальное удаление опухоли. При первом методе, который был разработан еще в 1917 году Кушингом, производится вскрытие плотной капсулы опухоли и выскабливание ее содержимого. Однако при таком удалении отмечена тенденция к возникновению рецидивов опухоли, поэтому сейчас большинство хирургов предпочитают тотальное удаление опухоли. Наиболее распространенным в настоящее время является субтенториальный доступ (субокципитальный) (см слайды).

При распространении опухоли во внутренний слуховой проход операция дополняется трансмеатальным этапом, на котором производят резекцию каменистой части височной кости, Твердая мозговая капсула коагулирует вдоль задней ямки каменистой кости и затем производится ее резекция, при этом необходимо избегать яремного (jugular) синуса. Рассечение алмазным сверлом производится с применением воздушной турбины или электродрели, начиная от края слухового отверстия и работая латерально (Рис. 73-22). Чем более латерально производится резекция кости, тем глубже канал кости в силу анатомического положения внутреннего слухового канала в каменистой кости. Канал должен быть широко открыт, не оставляя какого-либо перекрытия краев как сверху так и снизу, и продолжаться латерально до поперечной полосы. Следует проявлять особую осторожность, чтобы не вскрыть систему лабиринта. Если в результате рассечения сверлом в каменистой кости открываются воздушные клетки, то их необходимо загерметизировать костным воском или веществом Gelfoam до закрытия раны, чтобы избежать спинномозговой оторреи (otorrhea).

Кроме субтенториального доступа используются также транслабиринтный доступ для удаления опухолей, расположенных преимущественно в области внутреннего слухового прохода, транстенториальный доступ, при котором в затылочной области образуют костно-пластический лоскут, приподнимают полюс затылочной доли мозга, рассекают мозжечковый намет и обнажают опухоль ММУ. Эти методы применяются только по специальным показаниям.

Рис. 73-2

. А. Проекция Стенверса, показывающая увеличение слухового отверстия (стрелки). В. Нормальное слуховое отверстие (стрелки без цифр) на противоположной стороне. Внутренний слуховой канал может быть идентифицирован с уверенностью, во-первых, по верхнему полукруглому каналу (1), затем по преддверию (2), которое как раз латерально каналу. Верхнюю стенку канала сонной артерии (3) иногда ошибочно принимают за стенку внутреннего слухового канала.

Перейти на страницу: 1 2 

Узнайте немного больше

Бананы и здоровье человека
"Бананы - единственный фрукт, никогда и ни при каких обстоятельствах не дающий у младенцев аллергической реакции". Бенджамин Спок Бананы - идеальная пища для того, чтобы перекусить. Это здоровая, утоляющая голод еда. Сама природа снабдила их удобной &quo ...

История развития судебной медицины в России и за рубежом.
Медицинские знания применялись при осуществлении правосудия уже в древности. Так, ещё Гиппократ изучал такие вопросы, как установление аборта и срока беременности, жизнеспособности недоношенных младенцев, тяжести и смертельности различных повреждений и др. Уже в те времена в ...